Prenatal tanı, doğum öncesi anne karnındaki fetustan alınacak örnekte gen veya kromozom incelemesi yapılmasını içerir. Prenatal tanı yapılmasında amaç, eğer fetus genetik olarak hasta ise gebeliği sonlandırmaktır. Bu nedenle prenatal tanının mümkün olduğu kadar erken yapılması ve eğer sonlandırılacaksa gebeliğin mümkün olduğu kadar erken sonlandırması genelde tercih edilir. Koryon villüs biyopsisi ( CVS) yöntemiyle gebeliğin 10. haftasından itibaren anne ve fetus için hekiminizin tıbbi olarak uygun gördüğü bir dönemde fetustan örnek alarak genetik inceleme yapmak mümkündür. Bir diğer seçenek ise gebeliğin 15. haftasından sonra amniosentez denilen yöntemle fetusun içerisinde bulunduğu keseden sıvı alınarak inceleme yapılmasıdır. CVS veya amniosentez Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanları tarafından yapılır. Alınan fetus örneğinin incelenmesi ise Genetik Tanı Merkezlerinde yapılır. Bu inceleme süresi Genetika, Acıbadem Genetik Tanı Merkezinde kromozom hastalıkları için normal koşullarda yaklaşık 2 hafta, gen hastalıkları için sadece 1-2 gündür. Erken dönemde CVS ile örnek alınması ve hızlı inceleme sonucu fetusun hasta olup olmadığı çok erken anlaşılabildiğinden psikolojik stresler en az olmakta, gebelik sonlandırılacaksa mümkün olan en kolay ve ekonomik biçimde yapılabilmektedir. Acıbadem Genetik Tanı Merkezi , Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı hekiminiz tarafından Türkiye'nin herhangi bir yerinde CVS veya amniosentez yapılarak kargo ile oda ısında gönderilen örnekleri inceleme için kabul etmektedir. Yurtdışından da böyle örnekler Acıbadem Genetik Tanı Merkezine gelmektedir. Prenatal tanıda gen testinin yanında mutlaka yapılması gereken bir başka test de maternal kontaminasyon testidir. Bu test ile fetustan alınan örneğe anneden kan veya başka bir dokunun karışıp karışmadığı saptanır. Eğer doku karışmışsa gen testi geçersiz sayılmalı ve yeniden örnek alınmalıdır. Eğer anneden karışma var ise ve bebek hasta çıkmışsa aslında bebek sadece taşıyıcı olabilir. Bu durumda gebeliğin gereksiz yere sonlandırılma riski bulunmaktadır. Diğer yandan karışma varsa bebeğin talasemi taşıyıcısı olduğu bildirilmesine rağmen aslında bebek hasta olabilir. Bu durumda da hastalıklı bebek doğurma riski bulunmaktadır. Karışma ( maternal kontaminasyon) testi yapılmadan sonuç verilen prenatal tanı gen testi sonucu güvenilir değildir. Gen hastalıklarının önlenmesinde prenatal moleküler genetik tanı büyük önem taşır.

Ülkemizde pek çok laboratuvarda sadece "en sık görülen mutasyonların testi" yapıldığı için bazı mutasyonlar bulunamamakta, sonuç "normal" olarak verilmektedir. Bu da maalesef hasta bebeklerin doğmasına yol açmaktadır. Eğer ailede hasta bir bebek varsa veya başka testler (örneğin, talasemide hemoglobin elektroforezi veya kistik fibrozda ter testi) anne veya babanın taşıyıcılık veya hastalık durumuna işaret ediyorsa ve en sık görülen mutasyondan birisi bulunamazsa mutlaka ilgili hastalığın tüm geni için DNA DİZİ ANALİZİ yapılarak mutasyon bulunmalıdır. Acıbadem Genetik tanı Merkezinde rutin olarak tüm başvurular için DNA DİZİ ANALİZİ yapılmakta böylece hem altın standart olarak kabul edilen bir yöntem uygulanmakta hem de sadece "en sık görülen mutasyon analizi " riskine girilmemektedir.

İnsan Genom Projesi çerçevesinde bulunan genlerin hastalıklarla ilişkileri tanımlanmışsa bu genlere yönelik testler Genetika Acıbadem Genetik Tanı Merkezinde geliştirilerek uygulanabilmektedir. Sadece Türk toplumuna özgü olan ve dünyada bilinmeyen çok sayıda mutasyon laboratuvarımızda keşfedilerek prenatal tanıları ve preimplantasyon genetik tanıları gerçekleştirilmiştir.

Kromozom Hataları: İleri anne yaşı nedeniyle kromozom anomalisi riskinin artmas, ı en sık doğum öncesi (prenatal) genetik tanı nedenidir. 35 yaşının üzerinde tüm gebelerde prenatal sitogenetik tanı önerilmektedir.

Anne serumundan yapılan ikili test veya üçlü test sonuçları risk artışı gösteriyorsa yaşa bakılmaksızın prenatal sitogenetik genetik tanı yapılabilir.

Daha önceki doğumda kromozom bozukluğuna bağlı bir hastalık varsa yeni gebelikte prenatal sitogenetik tanı önerilir. Fiziksel anomali ile doğan bebeklerin %30'unda kromozom hataları saptanmaktadır. Aynı hatalar için bir sonraki gebeliklerde kromozom incelenmesi gerekebilir.

Anne veya babada kromozom sayı veya yapı anomalileri. Anne veya babada trizomi varsa teorik olarak bebeklerinde %50'sinde trizomi olacaktır. Ancak saf sayısal anomalisi bulunan kişiler genellikle infertildirler veya hastalıkları nedeniyle çocuk sahibi olmazlar. Bazen aynı kişide hem normal hem de sayısal kroomozom anomalisi taşıyan hücreler görülebilir. Bu duruma mozaiklik denir. Özellikle cinsiyet kromozomları X ve Y açısından mozaik durumlarda mozaiklik oranına göre bebekte de sayı farklılıkları olacağından Turner, Klinefelter gibi hastalıkları önlemek için prenatal sitogenetik tanı yapılmaktadır.

Eğer anne veya baba kromozom translokasyonu denilen ve kromozomlar arasında parça değiş tokuşu ile seyreden durumu taşıyorlarsa o zaman kromozom anomalisi riski %66'dır. Bu durumda bebeklerin %33'ünün normal olması beklenir. Prenatal tanı gerekmektedir.

Sık düşüklerin %50'sinin nedeni kromozom anormallikleridir. Bunların da yarısı trizomilere bağlıdır. En sık görülen trizomiler 13, 18,21, 16 kromozomlarda oluşur. Prenatal sitogenetik tanı veya FISH testi ile teşhis koymak mümkündür.

İNSAN EMBRİYOLARINDA GENETİK TANI VE SEÇİM: PREİMPLANTASYON GENETİK TANI ( PGT)

Moleküler biyoloji ve embriyolojideki gelişmeler ile insan genom projesinin sonuçları yardımcı üreme tekniklerinde çok önemli gelişmeleri sağlayacak yöntemlerin bulunmasına yol açmışlardır. Bunlar arasında en heyecan uyandıran yöntemlerden bir tanesi Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT) olarak adlandırılmaktadır. PGT, genetik açıdan normal olmayan bebek yapma riski yüksek çiftler için veya genetik kusurlar nedeniyle çocuk sahibi olamayan çiftler için son yıllarda ortaya çıkan bir seçenektir. Bu hastaların PGT seçeneğinden başka, prenatal genetik tanı, donör inseminasyonu ( yabancı vericiden aşılama) veya çocuk yapmama seçenekleri bulunmaktadır. Vericiden aşılama ülkemizde yasal değildir. PGT’nin prenatal tanıya göre avantajı, sağlıklı bebek sahibi olabilmek için gereken gebelik denemelerinin sayısını ve süresini kısaltması, gebeliğin sonlandırılması riskini en aza indirmesi ve dolayısıyla dini ve ahlaki engellerden, uzun süren psikolojik streslerden ve tıbbi risklerden kaçınılabilmesidir.

PGT endikasyonları özetle şunlardır:

• bebeğe kalıtsal hastalık geçirme riski bulunması,
• eşlerde, annede, babada, önceki çocukların birisinde veya diğer akraba bireylerinde tek gen kusuruna bağlı kalıtsal hastalık veya kalıtsal kanser bulunması,
• üç veya daha fazla düşük yapmış olmak ( tekrarlayan düşükler),
• gebelikle sonlanmayan üç veya daha fazla tüp bebek denemesinde bulunmak (tekrarlayan implantasyon yetersizliği),
• önceki düşük veya ölü doğumda yapılan incelemede genetik bir kusur bulunması,
• önceki çocukların birisinde genetik bir kusur bulunması,
• anne adayında 35 üzerinde yaş nedeniyle genetik kusurlu çocuk sahibi olma riskinin artması,
• eşlerin birisindeki genetik bir problem (kromozomlarda sayısal veya yapısal bozukluk) nedeniyle normal gebelik şansının azalması.

Tüm PGT’lerin yaklaşık %40’ı otozomal tek gen hastalıkları, üçte biri kromozom sayı problemleri, dörtte biri ise X’e bağımlı hastalıklar nedeniyle cinsiyet seçimi için uygulanmıştır. Hastaların PGT’ye yönelmelerinin başlıca nedeni ise %47’lik bir oranla ahlaki ve dini temellidir. Hastaların 1/3’ünü hem infertil olan ve zaten tüp bebeğe ihtiyaç duyan hem de kalıtsal hastalığı bulunanlar oluşturmaktadır. Hastaların %25’ini ise daha önce kalıtsal hastalığı taşıyan fetus nedeniyle gebeliği sonlandırılmış olan ve artık böyle bir deneyimi bir daha yaşamak istemeyenler oluşturmaktadır.

PGT uygulamasından yararlanma ihtimali bulunan tek gen hastalıklarından bazıları şunlardır:

• Cinsiyete bağlı hastalıklarda cinsiyet seçimi,
• Mikrodelesyon hastalıkları ( DiGeorge, Prader-Willi / Angelman, Smith-Magenis-Miller Dieker, Williams-Beurren, Wolf-Hirschhorn, Cri Du Chat, Kallmann’s sendromu, Steroid Sulfataz Gen Delesyonu ( X-linked ichtiyosis),
• Talasemi,
• Orak Hücreli Anemi,
• Kistik Fibroz,
• Hemofili-A,
• Hemofili-B,
• Spinal Kas Atrofisi,
• Duchenne Kas Distrofisi,
• Fenilketonüri,
• Frajil-X,
• Familyal Meme Kanseri,
• Familyal Adenomatöz Poliposis Coli,
• Familyal non-poliposis kolon kanseri,
• Medüller Tiroid Kanseri,
• Nörofibromatöz tip I.

Son zamanlarda hasta olan çocuğuna HLA uyumlu bir bebek dünyaya getirmek isteyen ailelerden de istekler gelmeye başlamıştır. Bunlardan çoğu Talasemi Major olan kardeşe kordon kanı ve kemik iliği transplantasyonu yapılabilecek şekilde tam HLA uyumlu ve hastalık taşımayan kardeş için PGT istemektedirler. Dünyada ve bizim laboratuvarımızda yaklaşık 10????? hastaya bu amaçla PGT yapılmıştır. Kalıtsal bir hastalığı bulunmadığı halde lösemi olan bir çocuğuna HLA uyumlu kardeş isteyen aileler de bulunmaktadır. Her zaman olduğu gibi bilimsel gelişmeler bu alanda da yeni hukuksal ve etik düzenlemeleri zorunlu kılmaktadır.

Embriyolardaki kromozomların incelenmesi başlıca üç grup hasta için uygulanmaktadır. Birinci grupta kromozom yapı bozuklukları taşıyan hastalar yer alır. Bu bozukluklar en sık olarak dengeli robertsonian veya resiprokal kromozom translokasyonu taşıyıcısı hastalardır. Normal popülasyonda 1/500-1000 sıklığında temsil edilen bu hastalar çoğunlukla fertil olmakla beraber dengesiz gamet dağılımları nedeniyle sıklıkla düşükler, gebelik sonlandırılmaları ve hasta bebek doğumları yaşarlar. Bu hastalar için PGT gittikçe daha çok tercih edilen bir seçenek olmaktadır. Kendilerinde genetik bozukluk bulunan kadınların ise embriyolarının %62’sinde kromozom sayı bozukluğu saptanmış ve PGT sayesinde gebelik oranı 3 misli artmıştır.

İkinci hasta grubunda ise yaşları 35’den fazla olduğu için anöploidi riski artmış ve çoğunluğu infertil olan anne adayları yer alır. Amniosentez ile alınan örneklerin karyotip incelemesinde 35 yaşındaki kadınlarda 1/132 olarak bulunan kromozom bozukluklarının oranı 40 yaşında 1/51, 45 yaşında 1/12 olmaktadır. Yani, 40 yaşında oluşan bir gebelikte hem doğurganlık %50 azalmakta, hem de kromozom bozukluklarının görülme sıklığı 35 yaşına kıyasla 3 misli artmaktadır. Diğer yandan, genç yaştaki kadınlarda bile embriyoların yüksek oranda genetik kusurlu olabildiği bilinmektedir. Yaşları 20-34 arasında olan kadınların embriyolarının %20-50 genetik olarak kusurlu olduğu saptanmıştır. Yaşları 35-39 arası olanlarda bu oran %30-60, 40 yaşın üstünde ise %50-70 olarak bulunmuştur. Bu bulgular, ileri yaştaki anne adaylarında doğurganlığın azalmasının ve düşük oranının artmasının nedenlerini açıklamaktadır.

Üçüncü hasta grubunu tekrarlayan implantasyon yetersizlikleri bulunanlar oluşturmaktadır. Üç denemesi başarısızlıkla sonuçlanmış bu grup hastaların kendilerinde kromozom sayı veya yapı bozukluğu bulunmamaktadır. PGT işlemleri sonucunda embriyolarda da yukarıda belirtilen oranların üzerinde anöploidi veya poliploidi saptanmamaktadır. Bu hastalarda PGT sonrası klinik gebelik oranı % 5-10’dur. Bu oran, dördüncü denemede PGT yapılmadan yakalanabilecek gebelik oranı ile benzerdir. Bu yüzden tekrarlayan implantasyon yetersizliklerinde PGT’nin net faydası sadece endikasyonu isabetli vakalar için olmaktadır.

Tüp bebek laboratuvarında embriyonun kalitesini belirlemekte kullanılan ölçütler ( hücre sayısı, parçaların bulunması vb) bazen yanıltıcı olabilmektedir. Bir başka deyişle, bazı embriyolar görünüşte mükemmel oldukları halde, genetik olarak incelendiğinde kromozomlar açısından bozukluklara sahip olabilmektedir. Hücre sayısı ve kalitesinin belirlenmesi yanında PGT sonuçlarının bilinmesi de bir embriyonun tutunma şansını doğru değerlendirebilmek için önemlidir. Yaşı 36’nın üstündeki kadınlara genetik açıdan normal embriyolar seçilip transfer edildiğinde gebelik oranı iki mislinden fazla artmaktadır. Yerinde uygulandığı takdirde PGT’nin gebelik şansını belirgin oranda artırdığı hem dünyada hem laboratuvarımızda tecrübe ile görülmüştür.

HFEA (Human Fertilization and Embryology Authority), tüp bebek laboratuvarında gelişen bütün embriyoların ilk denemeden itibaren rutin olarak PGT ile incelenebilmesi için izin vermiştir. Böylece hekimler yaşları ne olursa olsun hastalarına sadece normal embriyoları aktarma şansını elde etmişlerdir. Üstelik, embriyoların tutunma şansı artacağı için daha az sayıda embriyo aktarımı ile çoğul gebelik olasılığını azaltmak mümkün olabilecektir. Bu olanağın hastalar açısından daha az tüp bebek denemesiyle daha yüksek gebelik oranı ve dolayısıyla daha az maddi harcama ve daha az psikolojik yıpranma anlamına gelip gelmeyeceğini zaman gösterecektir. Embriyoların genetik taraması denilen bu yöntemin etik olmayan uygulamalara ve ticari sömürüye açık olması büyük endişelere neden olmaktadır.

Cinsiyete bağlı hastalıklar haricinde PGT ile cinsiyet seçimi yapılmaz. Tıbbi olarak izin verilen hastalıklar haricinde PGT ile embriyo seçimi yapılmaz. PGT zorunlu olmadığı gibi keyfi bir uygulama da değildir.

PGT uygulamasında ilk aşama, genetik uzmanı, üreme sağlığı uzmanı ve ilgili hastalığın doktoru tarafından hastanın PGT için uygun olup olmadığının değerlendirilmesi, hasta veya taşıyıcı bireylerden alınan kanda genetik problemin teyididir. Ovülasyon indüksiyonu ve ICSI işlemi sonrası meydana getirilen embriyolardan 3. gün içerisinde biyopsi yapılarak 1-2 adet blastomer hücresi çıkarılır. Blastomerler FISH ( floresan in-situ hibridizasyon) veya PCR ( polimeraz zincir reaksiyonu) yöntemleri kullanılarak ve gerekirse DNA dizi analizleri yapılarak aday hastalıklar açısından incelenmektedir. Bu inceleme 1-2 gün sürebilir. Aranılan hastalığı taşımayan embriyolar anneye aktarılmaktadır. Moleküler onkoloji amacıyla geliştirilen ve tek hücrede tüm genomun amplifikasyonu ( whole genome amplification=WGA) ve daha sonra DNA chip teknolojisi kullanılarak yapılan inceleme metodu ile embriyolarda da aynı anda birden fazla gen incelemesi yapılabilmesi mümkün olabilmektedir.

PGT açısından en önemli zorluk, tek hücre ile çalışma için yüksek beceri ve teknoloji gerekmesidir. Embriyoların genetik tanısı tüm dünyada sadece genetik tanı merkezlerinde ve resmi kurumlar tarafından onaylanmış kişiler ve üniteler tarafından yapılmaktadır; tüp bebek ünitelerinde genetik tanı yapılmaz. Kendi alanlarında iyi yetişmiş üreme sağlığı uzmanı, embriyolog ve genetik uzmanlarının uyumla çalışmaları gerekmektedir. Bu nedenle dünyada PGT yapabilen merkezlerin sayısı azdır. Ancak, genetik tanı merkezleri birden fazla tüp bebek merkezi ile PGT için çalışabilmektedir.

Genetik hastalıkların teşhisinde ve PGT yönteminden yararlanacak hastaların seçiminde genetik danışmanlık önemli bir rol oynamaktadır. Hastalara, özel olarak eğitim görmüş hekimlerden ve psikologlardan gerek genetik test öncesi gerekse sonrasında danışmanlık hizmeti sunulmalı, kendilerini bekleyen tüm olasılıklar açıklanmalı ve karar vermelerine yardımcı olmaktadır.